통합적 발달 모델 계속

통합적 발달 모델

Patterson과 동료들은 20년 이상 아동기 품행장애의 기원에 대해 연구하고 이론화하였다. 그들은 부분적으로는 연구 결과에 기초하고, 또 부분적으로는 그들 자신의 관찰과 경험에 기초하여 통합적인 발달 모델을 제시한다. 품행장애 청소년이 “자라나는” 과정은 발달 정신병리의 구조적인 가설과 일치하며 상호 정교화시키고 기반이 되어주는 일련의 위계적인 단계들로 이루어진다. 이 과정의 일부는 아동이 출생하기 전부터 존재하는 여러 위험요인과 함께 시작된다. 이는 낮은 사회경제적 지위, 우범지역에 거주, 가족 스트레스, 반사회적 부모, 그리고 양육 기술이 없는 부모에게서 자라난 부모 등을 포함한다. 그러나 이러한 위험요인들이 반사회적 행동에 직접적으로 영향을 미치지는 않는다. 오히려 이들의 영향은 가족 변인에 의해 매개된다. 즉, 기본적으로 반사회적 행동을 훈련하는 훈련캠프는 가정이다.

첫 번째 단계는 아동기 전기에 시작되며, 적절치 못한 부모의 훈육전략을 포함하여 초기의 강압적인 상호작용이 처벌적인 교류로 상승한다. 이 밖에도 부모의 미숙한 관리기술에는 아동에 대한 개입과 통제의 부족, 비일관성, 정적 강화의 결여, 문제해결을 위한 효과적인 전략의 부재 등이 포함된다. 이러한 가족 상호작용의 기능장애로부터 반사회적이고 자기 존중감이 낮은 사회적으로 무능한 아동이 생겨난다. 다음 단계는 아동기 중기에 아동이 학교에 입학하면서 시작되며, 학교에서의 반사회적 행동과 사회적 무능의 결과는 또래의 거부와 낮은 학업성적이다. 이렇게 중요한 발달 과제에서의 실패는 우울한 기분을 초래한다. 더구나 항상 학교에서 나쁜 성적을 집으로 가지고 가는 아동은 부모들과 갈등을 경험하기 쉽고 부모들에 의해서도 거부된다.

청소년기에 이들은 학교와 권위에 대해 부정적인 태도를 가진 반사회적인 또래 집단에 이끌리며 비행과 약물남용을 경험한다. 이 반사회적 집단의 또래들은 미래의 문제행동을 지원한다. 발달이 진행됨에 따라 반사회적 생활양식을 가진 청소년들은 성인기에도 불안한 취업 경력, 결혼생활의 파탄, 정신병이나 범죄로 인한 시설수용 등의 비슷한 어려움을 겪게 된다. 청소년기 후기와 성인기에는 비슷한 사람끼리의 결혼과정을 통해 비슷한 성격과 품행문제를 가진 파트너와 관계를 형성하기 쉽다. 스트레스를 받고 있으며 숙련된 기술이 없는 반사회적 성인이 가정을 이루고 아이를 갖게 되면 품행장애의 세대간의 순환이 반복된다.

 

중재

아동기로부터 성인기까지의 연속성은 품행장애가 발달초기부터 확립되고 지속되는 결롸를 초래하는 정신병리임을 보여준다. 게다가 타인과 사회는 개인적인 고통, 폭력, 기물 파괴, 도벽, 구금으로부터 생기는 막대한 금전적 피해를 지불해야 한다. 따라서 예방과 치료의 요구가 시급하다. 그러나 품행장애의 여러 기원 - 아동의 인지적 정서적 기능장애, 가족내의 정신병리와 부조화, 비슷한 장애를 가진 또래들과 크게는 사회의 격러 - 은 예방과 치료 모두에 큰 장애물을 제공한다. Eron과 huesmann(1990)이 말한 바처럼 품행장애의 중재를 위해서는 “우리가 사용할 수 있는 모든 지식과 재능과 끈기와 독창성을 모두 사용하여야 한다. 

 

행동적 접근 : 부모관리훈련

부모관리훈련은 최근 가장 성공적이고 잘 정리된 행동적 프로그램이다. PMT는 Patterson이 개발하였으며 부모-자녀 사이의 상호작용을 변화시켜서 강압적인 행동보다 친사회적인 행동이 강화 받도록 한다. 이름에 나타나 있듯이 이 프로그램은 사회학습이론의 원리들을 이용하여 부모들이 아동과 더욱 효과적으로 상호작용할 수 있도록 훈련한다. 부모들은 친사회적 행동에 대해서는 정적 강화의 사용,  “타임아웃”의 의자의 사용과 같은 순한 처벌의 방법을 포함하여 다양한 행동수정의 기법들을 배운다. 이는 그 효과에 대한 방대한 경험적 증거가 있는 방법들이며 중재에 대해 논의할 때 더 자세히 기술하기로 한다.

 

인지행동적 중재: 분노 대처 프로그램

Larson과 Lochman(2002)은 분노와 공격성을 줄이는 데 효과적인 집단 중재프로그램을 학령기 아동을 위해 개발했다. 공격성의 발달정신병리에 관한 경험적 문헌들에 기초하여 분노 조절, 조망수용, 사회적 문제해결, 정서 인식, 이완 훈련, 사회적  기술, 또래압력, 그리고 자기조절과 같은 주요 이슈들을 집단에서 다루었다. 예를 들어, 집단 안에서 아동들은 차분한 혼잣말 같은 자기조절 기법을 학습하고, 실제로 집단 내의 다른 아동들이 그들을 약올리는 동안에 연습을 해본다. 이 중재는 학교 장면에서 실시되며 교사와 부모가 모두 참여하여 집단 밖에서도 아동이 새로운 기술을 연습하도록 강화할 수 있다. 추적 연구는 이 중재가 가정과 학교에서 공격성과 문제행동을 줄이고 과제 관련 행동과 지각된 자기효능감을 높이는 데 효과적이라는 것을 보여주었다. 아동이 집단에 참여한 후 3년 동안 효과가 유지되었다.

 

체계적 가족 처치

Minuchin이 도시 빈민가 아프리카계 미국인 가조들과 함께 개발한 체계적 가족치료의 기원을 유지하면서 다민족집단의 특별한 문제들을 해결하기 위해 체계적 접근이 사용되었다. 가족치료의 문화적으로 민감한 예가 Familias unidas인데 이는 히스패닉 이민가정 청소년들의 무제행동 위험을 줄이고자 개발되었다. 간단히 말하면, 이 중재는 부모들을 참여과정에 개임시켜 이민과 새로운 사회에 대한 문화적 적응의 스트레스를 극복하는 데 도움을 준다. 또한 이 중재는 부모로 하여금 아동의 사회적 세계에 존재하는 보호요인과 위험요인을 이해하게 하고 그들이 새로운 문화적 환경에 효과적으로 적응하는 데 필요한 기술들을 발달시키도록 돕는다. 주변인으로서의 감정을 이야기하고 부모에게 능력을 부여하기 위해 주된 중재는 부모지원 네트워느라고 부르는 작고 지원적인 다양한 부모들의 집단을 사용했다.